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肺癌
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肺癌或称原发性支气管癌或原发性支气管肺癌,为起源于呼吸上皮细胞(支气管、细支气管和肺泡)的恶性肿瘤,是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。肺癌是发病率和死亡率增长最快,对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位,女性发病率占第二位,死亡率占第二位。肺癌病因至今尚不完全明确,大量资料表明,长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系。其他的一些诱因还有雾霾天气,职业性接触致癌,既往肺部疾病病变等,都会提高肺癌的发病危险。厨房油烟女性肺癌与厨房油烟关系较密切。

一、肺癌的病因

1、吸烟

目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素,如苯并芘和亚硝胺均有很强的致癌活性,进而引起细胞的转化,最终癌变。

2、职业和环境接触

空气污染,特别是工业废气均能引发肺癌。

3、电离辐射

肺是对放射线较为敏感的器官,大剂量电离辐射可导致肺癌发生。

4、既往肺部慢性感染

如肺结核、支气管扩张症等患者,支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变,较为少见。

5、遗传等因素

肺癌具有家族聚集、遗传易感性。许多研究证明,遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群,或个体中起重要作用。

6、大气污染

大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进,起协同作用。

二、肺癌的临床表现

(一)局部症状

1、咳嗽

咳嗽是最常见的症状,肺癌所致咳嗽可能与支气管黏液分泌改变、阻塞性肺炎、肿瘤侵犯胸膜、肺不张及其他胸内合并症有关。典型的表现为阵发性刺激性干咳,一般止咳药常不易控制。

2、痰中带血或咯血

肺癌咯血的特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝,或少量咯血。

3、胸痛

常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。

4、呼吸困难

表现为气短、喘息,偶出现喘鸣,听诊时呈局限性或单侧性喘鸣音。

5、声音嘶哑

常伴有咳嗽,声嘶一般提示直接的纵隔侵犯或淋巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹。

(二)全身症状

1、发热

多为肿瘤阻塞气管,继而引起阻塞性肺炎、肺不张或因肿瘤坏死组织被机体吸收所致。

2、消瘦和恶病质

肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退,肿瘤生长和毒素引起消耗增加等,可引起严重的消瘦、贫血、恶病质。

(三)肺外症状

1、骨关节增生症

临床上主要表现为柞状指(趾),长骨远端骨膜增生,新骨形成,受累关节肿胀、疼痛和触痛。

2、与肿瘤有关的异位激素分泌综合征

(1)异位促肾上腺皮质激素分泌综合征

临床症状可有进行性肌无力、周围性水肿、高血压、糖尿病、低钾性碱中毒等,伴有皮肤色素沉着,而向心性肥胖、多血质、紫纹多不明显。

(2)异位促性腺激素分泌综合征

多表现为男性双侧或单侧乳腺发育,偶可见阴茎异常勃起。

(3)异位甲状旁腺激素分泌综合征

临床症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、烦渴、体重下降、心动过速、心律不齐、烦躁不安和精神错乱等。

(4)异位胰岛素分泌综合征

临床表现为,如精神错乱、幻觉、头痛等。

(5)类癌综合征

表现为支气管痉挛性哮喘、皮肤潮红、阵发性心动过速和水样腹泻等。

(6)神经-肌肉综合征(Eaton-Lambert综合征)

多表现为随意肌力减退和极易疲劳。

(7)异位生长激素综合征

表现为肥大性骨关节病。

(8)抗利尿激素分泌异常综合征

主要临床特点为低钠血症,伴有血清和细胞外液低渗透压、肾脏持续排纳、尿渗透压大于血浆渗透压和水中毒。

3、其他表现

(1)皮肤病变

如出现黑棘皮病、皮肤炎、硬皮病、掌跖皮肤过度角化症等。

(2)心血管系统

出现游走性静脉栓塞、静脉炎和非细菌性栓塞性心内膜炎。

(3)血液学系统

可有慢性贫血、紫癜、红细胞增多、类白血病样反应。

(四)肺癌外侵和转移症状

1、淋巴结转移

最常见的是纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结,多在病灶同侧,气管旁或隆突下淋巴结肿大可压迫气道,出现胸闷。气急甚至窒息。压迫食管可出现吞咽困难。

2、胸膜受侵和转移

胸膜是常见的侵犯和转移部位,常见的症状有呼吸困难、咳嗽、胸闷与胸痛等;胸水可为浆液性、浆液血性或血性,恶性胸水的特点为增长速度快,多呈血性。

3、上腔静脉综合征

肿瘤直接侵犯或纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉,或腔内栓塞,使其狭窄或闭塞,造成血液回流障碍,出现一系列症状和体征,如头痛、颜面部浮肿、颈胸部静脉曲张、压力增高、呼吸困难、咳嗽、胸痛以及吞咽困难,亦常有弯腰时晕厥或眩晕等。

4、肾脏转移

大多数肾脏转移无临床症状,有时可表现为腰痛及肾功能不全。

5、消化道转移

肺癌发生肝转移可表现为食欲减退、肝区疼痛,伴有恶心,血清γ-GT常呈阳性,AKP呈进行性增高。出现胰腺转移,可出现胰腺炎症状或阻塞性黄疸。各种细胞类型的肺癌都可转移到肝脏、胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结,临床多无症状,常在查体时被发现。

6、骨转移

肺癌骨转移的常见部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等,表现为局部疼痛并有定点压痛、叩痛。脊柱转移可压迫椎管导致阻塞,或者压迫症状。

7、中枢神经系统症状

(1)脑、脑膜和脊髓转移

常见症状为颅内压增高表现,如头痛、恶心、呕吐以及精神状态的改变等,少见症状有癫痫发作、脑神经受累、偏瘫、共济失调、失语和突然昏厥等。

(2)脑病和小脑皮质变性

脑病主要表现为痴呆、精神病和器质性病变,小脑皮质变性表现为急性或亚急性肢体功能障碍,四肢行动困难、动作震颤、发音困难、眩晕等。

8、心脏受侵和转移

肿瘤可通过直接蔓延侵及心脏,也可以淋巴管逆行播散,阻塞心脏的引流淋巴管引起心包积液。

9、周围神经系统症状

癌肿压迫或侵犯颈交感神经引起Horner氏综合征,其特点为病侧瞳孔缩小,上睑下垂、眼球内陷和颜面部无汗等。

压迫或侵犯臂丛神经时引起臂丛神经压迫征,表现为同侧上肢烧灼样放射性疼痛、局部感觉异常和营养性萎缩。

肿瘤侵犯膈神经时,可赞成膈肌麻痹,出现胸闷、气急,膈肌矛盾运动。

压迫或侵犯喉返神经时,可致声带麻痹出现声音嘶哑。

四、肺癌的播散和转移

1、直接扩散

靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层胸膜,癌细胞脱落进入胸膜腔,形成种植性转移。中央型或靠近纵隔面的肿瘤可侵犯脏壁层胸膜、胸壁组织及纵隔器官。

2、血行转移

癌细胞随肺静脉回流到心脏,再随血循环转移到体内任何部位,常见转移部位为肝、脑、肺、骨骼系统、肾上腺、胰等器官。

3、淋巴道转移

淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管,先侵入邻近的肺段或叶支气管周围淋巴结,然后到达肺门或隆突下淋巴结,再侵入纵隔和气管旁淋巴结,最后累及锁骨上或颈部淋巴结。

五、肺癌的检查

1、X线检查

通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小,邻近部位的侵犯性,炎症性病变等,是发现早期肺癌一个重要的检查手段,“S形倒影”是诊断肺癌的典型征象。

2、支气管镜检查

通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。可采取肿瘤组织供病理检查,或吸取支气管分泌物作细胞学检查,以明确诊断和判定组织学类型。

3、细胞学检查

痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法,多数病人在痰液中可找到脱落的癌细胞。

4、剖胸探查术

肺部肿块经多种检查和短期诊断性治疗仍未能明确病变性质,肺癌的可能性又不能除外者,应作剖胸探查术。

5、ECT检查

ECT骨显像可以较早地发现骨转移灶。

6、纵隔镜检查

主要用于伴有纵隔淋巴结转移,不适合于外科手术治疗,而其他方法又不能获得病理诊断的病人。纵隔镜检查需在全麻下进行。

肺癌是可以预防的,也是可以控制的。已有的研究表明,通过控烟和保护环境后,肺癌的发病率和死亡率会明显下降。

肺癌的预防措施如下:

1、禁止和控制吸烟

研究证明:戒烟能明显降低肺癌的发生率,且戒烟越早肺癌发病率降低越明显。因此,戒烟是预防肺癌最有效的途径。

2、保护环境

大气污染、沉降指数、烟雾指数、苯并芘等暴露剂量与肺癌的发生率成正相关关系,保护环境、减少大气污染是降低肺癌发病率的重要措施。

3、职业因素的预防

许多职业致癌物增加肺癌发病率已经得到公认,减少职业致癌物的暴露就能降低肺癌发病率。

4、科学饮食

增加饮食中蔬菜、水果等可以预防肺癌。

根据临床症状、体征、影像学检查和组织病理学检查做出诊断。肺癌的早期诊断具有重要意义,只有在病变早期得到诊断和治疗,才能获得较好的疗效。

肺癌早期缺乏典型症状,对40岁以上人群,应定期进行胸部X线普查。出现肺癌原发症状或转移症状者及时做胸部X线片检查或胸部CT检查,发现肺部有肿块阴影时,应首先考虑到肺癌的诊断,应作进一步检查,经过组织病理学检查明确诊断。

1、外科治疗

外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法,也是惟一能使肺癌治愈的治疗方法。而外科手术治疗常常需在术前或术后作辅助化疗、放疗治疗,以提高外科手术的治愈率和患者的生存率。

2、化学治疗

化疗是肺癌的主要治疗方法,为治疗性化疗和辅助性化疗,90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定,化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要手段,但不能治愈非小细胞肺癌,只能延长患者生存和改善生活质量。化疗需根据肺癌组织学类型不同选用不同的化疗药物和不同的化疗方案。

化疗除能杀死肿瘤细胞外,对人体正常细胞也有损害,因此化疗需要在肿瘤专科医生指导下进行。

3、放射治疗

放疗对小细胞肺癌疗效最佳。肺癌放疗照射野应包括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。放疗是一种局部治疗,常常需要联合化疗。放疗与化疗的联合可以视病人的情况不同,采取同步放化疗或交替化放疗的方法。

4、靶向治疗

是以肿瘤组织或细胞的驱动基因变异以及肿瘤相关信号通路的特异性分子为靶点,利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能,选择性地从分子水平逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为,从而达到抑制肿瘤生长甚至使肿瘤消退的目的。目前靶向治疗主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌病人,例如以EGFR突变阳性为靶点EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)的厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼,ALK重排阳性为靶点的克唑替尼、艾乐替尼、色瑞替尼等和ROSl重排阳性为靶点的克唑替尼可用于一线治疗或化疗后的维持治疗,对不适合根治性治疗局部晚期和转移的NSCLC有显著的治疗作用,并可延长病人的生存期。靶向治疗成功的关键是选择特异性的标靶人群。

5、免疫治疗

目前,免疫治疗是研究的热点,已经成为晚期肺癌治疗不可缺少的一部分,特别是PD-1/PDL-1抑制剂的应用。一线使用PD-1/PDL-1抑制剂联合化疗能显著提高治疗效率,提高晚期非小细胞肺癌患者的缓解率和总体生存率。目前国内外有望获批或已获批的药物为纳武单抗、派姆单抗等。

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