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甲状腺癌
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甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤。甲状腺滤泡上皮源性的恶性肿瘤,根据组织学特征分为:分化型甲状腺癌(DTC)和未分化型甲状腺癌(ATC)。DTC包括甲状腺乳头状癌(PTC)和甲状腺滤泡状癌(FTC),DTC占全部甲状腺癌的90%以上。DTC早期病人预后好; ATC侵袭性强,治疗反应及预后极差。源于甲状腺C细胞的恶性肿瘤为甲状腺髓样癌。

一、病理分型

(一)甲状腺乳头状癌( PTC )

PTC是甲状腺癌中最常见的病理类型,占总数的70%-90%。25%尸检可发现镜下PTC,但大多数仅数毫米。直径≤lcm的PTC称为甲状腺微小乳头状癌。PTC特征性组织病理表现包括癌组织形成乳头状结构,间质砂砾体(同心圆的钙盐沉积)和典型的癌细胞核特征(毛玻璃状核、可见核沟和核内假包涵体形成)。PTC常呈多灶性,且易侵犯腺体内外组织,通常经淋巴系统转移,也可通过血行转移,常见部位为骨和肺。

(二)甲状腺滤泡状癌(FTC)

FTC约占甲状腺癌的5%,碘缺乏地区更为常见。FTC镜下可见分化程度不同但结构尚完整的滤泡,分化差的FTC呈实性生长,滤泡结构很不完整,或呈筛状,瘤细胞异型性明显。少数癌组织由胞浆富且充满线粒体的嗜酸性细胞(Hiirthle cell)构成,称为嗜酸性细胞癌或Hiirthle细胞癌,其表现与FTC相似但无聚碘能力。FTC与滤泡状腺瘤镜下表现相似,单靠FNAC难以区别,需根据瘤细胞是否侵犯包膜、血管及邻近组织等进行鉴别。FTC主要通过血行播散转移至骨、肺和中枢神经系统。有以下特征提示预后不良:远处转移、年龄>50岁、肿瘤直径>4cm、Hurthle细胞和血管浸润。

二、发病机制

既往研究发现无论是儿童时期接受过外照射治疗还是核泄漏造成的放射性碘暴露,都会造成甲状腺癌的显著增加。因此甲状腺癌的发病可能与外照射引起染色体断裂并进一步导致基因突变或重排和抑癌基因功能丧失有关。

甲状腺癌为单克隆性,目前认为是基因突变引起单一细胞无限增殖所致。BRAF突变是PTC最常见的基因突变,另外有20%-40%的PTC出现RET/PTC基因重排,20%-30%的DTC(包括PTC和FTC)中存在RAS突变,部分FTC存在PAX8/PPARy重排。上述突变并不同时存在于同一肿瘤中,但均可异常激活MAPK信号通路,提示MAPK级联反应激活是肿瘤发生的关键,而激活级联反应的原因并不重要。目前没有明确证据显示甲状腺癌由良性向恶性发展的过程中一定会发生体细胞突变,但是某些基因突变对甲状腺肿瘤具有相对特异性,而且部分突变与组织类型相关。

三、临床表现

DTC在临床上最常表现为甲状腺结节。多数病人无明显临床症状,仅在体检或颈部超声、CT、MRI或PET-CT检查中无意发现。少数情况下,DTC以颈部淋巴结病理性肿大或远处转移癌为首发表现。气管受压时会出现咳嗽、气促,喉返神经受累时会出现构音障碍,食管受压时会有吞咽困难或疼痛。有远处转移者可出现相应器官受累表现。

四、甲状腺癌的检查

1、B超

颈部超声检查是诊断甲状腺肿物性质的首先检查,且可以发现触诊难以发现的较小肿物。

2、核素扫描

实体性甲状腺结节应常规行核素扫描检查,甲状腺癌I和Tc显像多表现为冷结节。

3、CT和磁共振成像

主要用于了解甲状腺癌侵犯范围和转移情况。

4、甲状腺穿刺活检

在超声引导下行针吸细胞学检查或穿刺组织学检查,用以判断肿物的良恶性。

5、血液检查

甲状腺肿瘤治疗前后常需进行促甲状腺激素、甲状腺激素、甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺素结合力等项目的检查。检测血清降钙素水平有助于髓样癌的辅助诊断。

甲状腺癌虽然是最常见的恶性肿瘤,但其病因目前尚不明确。公认的影响因素有与放射线、碘的摄取、促甲状腺激素以及内分泌激素水平等有关系。

1、远离电辐射:影像检查中存在着一定的电离辐射,而电离辐射是导致甲状腺癌发生的重要原因,因此在平时对于一些带有电离辐射的检查要尽量避免,如X线,在平时要尽量避免进行这类影像检查,尤其是儿童。

2、避免应用雌激素:在生活中女性朋友要注意避免使用雌激素,因为雌激素对甲状腺癌的发生有着促进的作用,由于一些女性会因为身体的雌激素分泌不足而在医生的指导下使用雌激素,但是在使用雌激素之前要对甲状腺做一个详细的评估以及了解,防止过多的使用雌激素促进甲状腺癌的发生。

3、多摄取一些碘元素比较高的食物:适当的碘元素可以帮助预防甲状腺癌的出现,因此在平时可以多食用一些海带、紫菜等碘元素比较高的食物,不过要注意的是不要以为碘元素可以预防甲状腺癌就过多的摄取,过多的摄取也容易导致甲状腺癌的发生。

此外,预防甲状腺癌大家还需要注意以下这几点:发现颈部包块及时就医;定期的体检;减少愤怒、焦虑、紧张等情绪的发生,压力不要过大。

甲状腺癌的诊断

DTC术前诊断最准确的手段是超声引导下FNAC,有条件时可将穿刺获取的细胞作分子生物学(癌基因突变或GEC)分析以协助明确诊断。颈部超声检查尚有助于评估颈淋巴结转移情况。CT、MRI和PET-CT检查对于诊断的意义不大,但对体积大、生长迅速或具侵袭性的肿瘤可以评估甲状腺外组织器官受累情况。Tg测定对于术前DTC诊断意义不大,但可用于甲状腺全切除术后监测肿瘤复发或转。

甲状腺癌的治疗

DTC的治疗主要包括:手术治疗、术后放射性碘(RAI)治疗和甲状腺激素抑制TSH治疗。

1、手术治疗:手术治疗是DTC的首选治疗方法。除了清除原发病灶,手术后标本还可以进行准确的病理诊断和分期,评估淋巴结扩散范围并清扫受累的淋巴结。甲状腺全切除或甲状腺次全切除术及选择性中央区淋巴结清扫术通常是首选的术式。

2、放射性碘治疗(131I治疗):即使是甲状腺全切除仍可能会残留部分甲状腺组织,尤其是甲状腺床和甲状旁腺周围,因此,131I治疗是清除剩余甲状腺组织和残留肿瘤细胞的必要手段。除TNM分期I期PTC,病灶≤lcm,且非高细胞、柱状细胞等侵袭性组织类型的PTC外,均应考虑术后行131I治疗。

131I治疗一般于手术后6-12周进行。为了提高DTC摄碘能力从而增加疗效,131I治疗前需低碘饮食,平均尿碘中位数(MUI)<50ug/d,并将血清TSH升高到25-30mU/L以上。升高TSH的方法有两种:一是暂停服用左甲状腺素(L-T4)4-6周,期间可用Liothyronine(T3)25ug每日1次或每日2次替代3-4周,停用T3两周后行131I治疗。二是肌注人重组TSH(rhTSH)0.9mg每日1次,连续2天,第2天注射后过24小时行131I治疗,病人可继续服用L-T4并维持甲状腺功能正常。低剂量1110-1850MBq(30-50mCi)的131I治疗即可达到清除术后残余正常甲状腺组织的目的。而清除潜在微小残留病灶则需治疗剂量达到1850-5500MBq(50-150mCi)。131I治疗后3-7天可行131I-WBS检查,以证实残余正常甲状腺组织确实可摄取放射性碘,并了解有无远处转移灶。如果存在无法手术切除的局部或远处转移病灶,则需使用大剂量3700-7400MBq(100 - 200mCi)治疗。

体外放疗可用于治疗特定的转移病灶,如椎体转移灶引起的骨痛或神经损伤。

2、TSH抑制治疗:DTC术后应用L-T4长期进行TSH抑制治疗能带来明显临床获益,目的是:①满足机体对甲状腺激素的生理需求;②DTC细胞表面表达TSH受体,对TSH刺激有反应,使用超生理剂量L-T4抑制血清TSH水平可以减少肿瘤复发风险。TSH抑制治疗最佳的TSH抑制水平需个体化,宜结合病人的DTC复发风险和甲状腺激素治疗的风险综合考虑制订个体化的TSH抑制目标。较合理的目标是在病人不出现诸如心房颤动、骨量减少、焦虑等甲状腺毒症表现情况下,尽可能抑制TSH水平。一般来说,对DTC复发风险为高危者,血清TSH宜尽量维持<O.1mU/L,复发风险为中低危者,血清TSH水平宜控制在0.1-0.5mU/L。L-T4的初始剂量为1.6-2.Oug/kg,逐步调整到目标剂量。

4、新型靶向药物:临床研究已显示,针对DTC发病信号通路,如RAS、BRAF、EGFR、VEGFR和血管形成通路的靶向药物,如多靶点酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼和凡德他尼,对有远处转移的晚期DTC病人有良好的应用前景。但这些靶向药物具有一定副作用,且需要维持性用药。

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