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胃癌
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胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,在我国各种恶性肿瘤中,发病率居首位。好发年龄在50岁以上,男女发病率之比为2:1。由于饮食结构的改变、工作压力的增大以及幽门螺杆菌的感染等因素,胃癌的发生逐渐呈现年轻化倾向。胃癌可发生于胃的任何部位,半数以上发生于胃窦部,胃大弯、胃小弯以及前后壁均可受累。绝大多数胃癌属于腺癌。

胃癌早期无明显症状,或出现上腹不适、嗳气等非特异性的症状,常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似,易被忽略,因此,目前我国胃癌的早期诊断率仍较低。

胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。

一、相关病因

1、地域环境及生活饮食因素

我国西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显增高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群,胃远端癌发病率高,与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关;吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。

2、幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖,导致畸变致癌。

3、癌前病变

胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃,这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生,有可能转变为癌。

4、遗传和基因

与胃癌患者有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。

二、胃癌分类

1、按大体形态分类

(1)早期胃癌:指癌组织局限于胃黏膜和黏膜下层的胃癌,又可分为隆起型、平坦型和凹陷型。

(2)进展期胃癌:指癌组织浸润深度已超越黏膜下层的胃癌,又可分为息肉型、局限溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型四类。

2、组织病理学分类

分为腺癌、腺鳞癌、鳞癌、类癌等,胃癌绝大多数是腺癌。其中,腺癌还可分为乳头状癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。

按细胞分化程度不同,可分为高分化、中分化、低分化。

3、按发病部位分类

分为胃底贲门癌、胃体癌、胃窦癌等。

三、临床表现

早期胃癌多数患者无明显症状,少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。随着肿瘤的生长,影响胃功能时才出现较为明显的症状,但均缺乏特异性。

疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较为明确的上消化道症状,如上腹不适、进食后饱胀,随病情进展上腹疼痛加重,食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同,也有其特殊表现,如贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难;幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现。

当肿瘤破坏血管后,可有呕血、黑便等消化道出血症状;肿瘤侵犯胰腺被膜,可出现向腰背部放射的持续性疼痛;肿瘤溃疡穿孔则可引起剧烈疼痛甚至腹膜刺激征象;肿瘤出现肝门淋巴结转移或压迫胆总管时,可出现黄疸;远处淋巴结转移时,可在左锁骨上触及肿大的淋巴结。

晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。

四、转移途径

1、直接浸润

贲门胃底癌易侵及食管下端,胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后,易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。

2、血行转移

常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处,以肝转移为多。

3、腹膜种植转移

腹膜种植转移最易发生于上腹部,肠系膜上。直肠、膀胱处的种植是胃癌晚期的征象。直肠前凹的转移癌,直肠指检可以发现。女性胃癌患者可发生卵巢转移性肿瘤。

4、淋巴转移

胃癌的主要转移途径,进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右,早期胃癌也可有淋巴转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移或经肝圆韧带转移至脐部。

五、胃癌的检查

1、X线钡餐检查

目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影,通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。

2、纤维胃镜检查

诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜,对病变区域进行超声探测成像,有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。

3、腹部超声

在胃癌诊断中,腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器,特别是肝、胰受浸润及淋巴结转移的情况。

4、螺旋CT与正电子发射成像检查

有助于胃癌的诊断和术前临床分期。正电子发射成像技术(PET)可以判断淋巴结与远处转移病灶情况,准确性较高。

5、肿瘤标记物

血清CEA、CA50、CA72-4、CA19-9等肿瘤相关抗原可升高,但敏感性和特异性均不高,有助于判别肿瘤的预后及化疗的疗效。

1、改变饮食结构,多食蔬菜、水果,豆类食物和牛奶,鲜鱼、肉、蛋。提倡食用大蒜、绿茶。

2、改变不良饮食习惯,避免暴饮暴食,三餐不定时;进食不宜过快、过烫、过硬;少食熏腌食品,避免高盐饮食。

3、少饮烈性酒,不吸烟。

4、做好粮食的防霉去霉工作,保护食用水的卫生。

5、积极治疗胃溃疡、慢性胃炎,治疗胃内幽门螺杆菌感染。

6、对高发区及高危人群进行胃癌的普查。

胃癌的诊断要根据患者的病史、体格检查及实验室检查符合胃癌特点,且X线气钡双重造影或内镜发现占位性病变,即可临床诊断胃癌,但最终确诊胃癌还须根据活组织检查或细胞学检查结果。凡有下列情况者,需及时进行全面检查:

1、胃溃疡患者经严格内科治疗而症状仍无好转者;

2、40岁以后出现中上腹不适或疼痛,无明显节律性并伴有明显食欲缺乏和消瘦者;

3、年龄40岁以上,既往有慢性萎缩性胃炎或不典型增生,近期症状加重者;

4、既往有慢性胃病史,大便潜血检查,发现便潜血阳性,持续2周以上者;

5、胃息肉大于2cm者。

通过胃镜检查及活检获得胃癌定性诊断后,还需进行一系列影像学检查,进行胃癌的分期诊断(TNM分期)。准确的分期对制定合理的治疗方案、判断预后、评价疗效甚为重要。

胃癌的治疗主要有以下几种方法:

1、手术治疗

(1)根治性手术:原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部,按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结,重建消化道。

(2)姑息性手术:原发灶无法切除,为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术,如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。

2、化疗

用于根治性手术的术前、术中和术后,以延长患者的生存期。晚期胃癌患者采用适量化疗,能减缓肿瘤的发展速度,改善症状,有一定的近期效果。

常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药等。常用的口服化疗药物有替加氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷等。近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌治疗。

3、靶向治疗

靶向治疗可针对性地损伤癌细胞,减轻正常细胞损害。目前胃癌靶向治疗药物种类及作用均有限。靶向治疗药物主要有表皮生长因子受体抑制剂、血管生成抑制剂、细胞周期抑制剂、细胞凋亡促进剂、基质金属蛋白酶抑制剂等。

4、其他治疗

胃癌的免疫治疗,包括非特异生物反应调节剂,如卡介苗、香菇多糖等;细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等;以及过继性免疫治疗,如淋巴细胞激活后杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等的临床应用。

5、支持治疗

目的是减轻患者痛苦,改善生活质量,延长生存期。主要措施包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。

胃癌的预后

胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌经治疗后预后较好。贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及胃远端癌的预后要差。女性较男性预后要好。60岁以上胃癌患者术后效果较好,30岁以下预后很差。

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